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白山市社会医疗保险管理局 张成利 李强 隋耀辉 汤贵新 杨翀
白山市本着“一年打基础、两年上水平、三年求发展、今后要创新”的目标，把稽核工作贯穿于整个医保经办业务流程之中，用科学的发展观对各项业务实施严密的科学管理，促进了各项工作和任务圆满完成，促进了医疗保险事业健康、和谐发展。 一、把握稽核工作新形势 白山市是以林业、矿业为主体的山区小城，全市3县、1（市）、2区，人口133万，有省属6大林业局和市属9大林场、通煤集团8大煤矿，这些企业经过多年采集和挖掘形成资源匮乏、企业效益较差，形成了职工工资较低、退休人员占在职职工比重过高、缴费基数相对较低、及时足额缴纳各项医疗保险基金困难重重的现状，而中省直企业缴费基数过高，但在享受待遇方面与缴费基数低的企业相同，怨声重重，提出权利和义务不相等，千方百计想少缴纳医保基金，形成了参保单位想少缴点、参保人员还想多报点、定点医疗机构想多赚点的现状，只靠单一的基金征缴在申报时申报审核难以实现应收尽收，靠医疗监督单方对“两定单位”在医保基金支付过程中的监督、检查和对医疗费报销过程中的单一审核，难以把握医疗保险基金支付这个大“阀门”，因此为了保证基金安全运营，我们从医疗保险启动时就把稽核监控作为一项重要管理措施纳入基金征缴审核的业务中，并逐步把稽核工作贯穿于整体医疗保险业务之中，以保障医保基金安全运营为目标，促进医疗保险事业的发展为宗旨，积极探索稽核监控新途径。 二、探索稽核工作新定位 医保启动初期，在业务部室内设置稽核岗位，确实发挥了规范业务、强化管理、完善制度、合理堵塞漏洞的监控作用，但这种稽核监控与内部审计的性质、作用相似，只适合于医疗经办管理的基础建设和粗放管理阶段业务。随着医疗保险制度的深入，管理的规范化、科学化这种稽核方式效率低，往往“横向受阻”，同时我们经过实践，对医疗保险稽核有了深层次的理解和认识：要让医疗保险稽核充分发挥双刃剑和一把尺子两头量的监控作用；既要建立行之有效的稽核制度和独立的机构，又经结合医疗保险管理的特殊性来发挥稽核工作独立性原则和监控性的职能；稽核监控工作要在收入和支出上两头堵；稽核的重点和核心是在基金征缴过程中做到漏收、不少收，实现应收尽收；在基金支付过程中要把住医保基金支付这个“阀门”，做到不该支的钱一分都不能。因此从2003年我们在全省率先成立了稽核科，配备了原则性强、业务全面的财务医疗管理专业人员独立于各业务科室之上，由一把手分管，详细规定了稽核工作职责。即：负责对参保单位的缴费基数、人员结构的书面稽核和送达稽核，又实施实地稽核；同时负责对“两定单位”基金支付、服务质量、收费标准的稽核，并配合监督科对“两定单位”进行检查与考核；负责对转诊转院、异地就医人员的医疗费用稽核；参与到对内部控制主要业务经办流程的检查和全市规范管理能力建设、业务经办服务流程的检查与考核，使我们的稽核工作从启动初的探索到在探索中的完善，发展到今天在实践中规范、在规范中发展、在发展中创新，逐步走向成熟，不断拓展稽核工作职能。 三、创新稽核工作新举措 一是对参保单位主要采取申报前的宣传与告知稽核相结合，申报中的书面稽核与约谈稽核相结合，申报后的网络监控与实地稽核相结合，重点稽核与专项稽核相结合的有效措施；二是开展“参保企业缴费信得过评比活动”，促进企业主动足额申报、及时缴费；三是对“两定单位”实行网络监控、定期稽核、明查暗访、突击抽查、重点核查、举报查处和专项检查相结合的多项举措；四是对异地医疗费用和各项待遇的支付及津贴的领取实行业务科室审核、稽核内审、领导签审、结算核算、财务复核支付的多重审核内控制的措施；五是规范稽核操作程序，对参保单位及“两定单位”的日常实地稽核先下达稽核通知书，按照稽核记录，根据稽核核查结果确定、认定的问题下达稽核告知书，依据《社会保险法》和《社会保险稽核办法》及相关“协议”规定办法下达处理决定书，五日内被稽核单位无异议，下达补缴或拒付（追回）通知单；六是及时下发定期检查、专项检查通报。做到了稽核有重点、查处有依据，使我们的稽核工作做到了年初有计划、年终有总结、项项有汇总、立卷有分类、检查有记录、考评有根据、总结有数据、查处有记录。不断加大稽核工作力度，促进了医保主要业务经办与管理规范发展。 四、取得稽核新成效 从起步初期的探索工作到每年的目标明确、总结亮点，量化稽核工作，从总结中找亮点、从亮点中找差距，使我们的稽核工作真正做到了与时俱进、开拓进取、完善发展；不断采取新措施、新方法，严格按照相关法规条款，不走过场，达到了时间、内容、任务、效果“四落实”，也取得了参保企业、“两定单位”和参保人员的支持与理解，收到了“事半功倍”的效果。 （一）基金征缴稽核 一是围绕着申报前的政策宣传告知稽核和约谈稽核；通过申报中的书面稽核与网络稽核发现疑点，确定重点开展申报后的实地稽核；结合开展对“参保企业信得过比评活动”，既解决中省直企业“门难进、人难找、脸难看、怨声多、不配合”的被动局面，又实现及时申报、足额缴费、电话预约报送资料和邀请实地稽核的新局面。 二是围绕着缴费基数、应缴各项医疗保险基金和拖欠医保基金三大重点开展网络监控、日常稽核和送达书面稽核与重点稽核、举报稽核、实地稽核相结合的方法和措施。严格按医疗保险的政策法规，核查参保人员类别、工资项目、各项报表的时限性，同时重点稽核工资收入是否包括奖金、绩效工资，应构成工资总额项目按规定足额申报。因此我们认为稽核工作既要做到与时俱进、开拓进取，又要采取科学的方法用好、用准现有政策，取得参保企业的支持和理解，为今后扩面、征缴工作奠定更好的基础。因此我们把稽核效果紧紧地与医疗保险基金是否安全结合在一起，规范参保单位缴费行为，达到了“颗粒归仓”的目的。 二是市本级每年对参保单位、参保人数稽核面都达到了20%以上。从2003年稽核科成立以来，逐年增加对参保单位和参保人员的稽核数量，累计稽核参保单位1686户，占总数35.8%，稽核人次32.7万人次，不断拓宽对参保单位、人数的稽核面。不但年年超额完成省局任务指标；从2003年至2014年10月份共查出129家少报、漏报缴费基数4900.1万元，补缴少缴的医保统筹基金，工伤基金、生育基金410.9万元，补缴到账率100%。尤其2014年1～9月重点对保险、建筑、医药行业稽核，查出56户企业漏报、少报缴费1267.2万元，应补缴医疗保险统筹基金、工伤基金、生育基金合计108.1万元，实际补缴108.1万元，到账率100%。 三是2003年至2014年10月先后20多次到中省直企业宣传医保政策，邀请相关企业到市医保召开座谈会10余次，逐步赢得了参保企业的理解，为鼓励企业主动足额申报、及时缴费，从2008年我们制定了白山市社会医疗保险“参保企业缴费信得过评比活动”方案，按参保单位的3%评出“参保企业缴费信得过单位”，进一步赢得了参保企业的支持，促进了企业主动上调缴费基数，足额申报。2008年至2014年9月有116户企业共累计上调缴费基数21001.9万元，增收基本医疗统筹基金、工伤基金、生育基金1603万元。其中2014年企业主动上调基数895.7万元，增收基本医疗统筹基金、工伤基金、生育基金93.5万元。 （二）医疗费用支付方面 一是针对医疗保险费结算支付管理和医疗服务的特殊性，我们没有采取单一的事后稽核，而是把手段用在医疗服务管理过程中，对定点医院和药店在医疗费用的审核与稽核、结算写在协议中。采取事先对住院病人身份核查，治疗中的费用核对，结算后的重点检查、定期检查、定期考核、专项检查、举报查处、联审互查多措并举控制不合理支付，遏制违规问题发生。有效地把医疗服务过程中《三项目录》的执行标准和费用控制指标纳入考核标准中。对最难控制的转诊转院、异地就医患者实行三重监控，即先由定点医院出具外转诊手续，再到所在单位盖章确认身份，最后由医保局结算科审批存档，发生医疗费用再由业务科审核、稽核科内审、领导签审、结算科结算、财务科复核，方可支付。 二是2004年到2014年9月累计稽核定点医疗机构139家次，定点药店406家次，查阅病历10940份，核查住院8017人次，依据《社会保险》、《吉林省医疗、工伤、生育暂行办法》，按照协议条款拒付不合理费用和违规费用308.9万元，及时清除冒名住院19人次，防止医保基金流失21.7万元。 三是内审稽核转诊转院、异地就医人员医疗费用16008份，拒付不合理支付132.5万元，达到了对医疗费用支付过程内审稽核控制的作用，进一步完善了内部制约监督机制，有效地控制了医保基金支付这个“阀门”，防止了“跑、冒、滴、漏”，保障了医保基金安全、平稳运行。 （三）制度建设方面 不断完善各项经办、管理制。从岗位职责到业务经办流程程序、财务管理制度、基金预警分析、奖惩制度、轮岗制度、稽核工作操作规程、内审制度、内控制度、内控评估办法和74项主要业务经办风险预案措施等80多项管理、经办、制约制度，使本级医保工作经办有流程、内控有制度、管理有办法、操作有规程、外查有措施。同时推动了县（市）区医保各项管理、经办、内控制度。 （四）内部控制 通过内部控制、实施办法、细则、制度的制定，结合白山地区经办管理工作的需要，进一步完善内部控制风险控制和风险预案，真正做了“谁经办、谁负责”“谁主管、谁负责”的相互制约、相互控制的经办流程，实现了职责明确，权力化解经办规范的管理目标，采取一层抓一层、一层管一层的检查、指导、考核方法，每年对县（市）区各经办机构，先下发自查通知，根据各经办机构自查情况进行1～2次全面检查、考评，并对检查、考评结果下发通报。推动了县（市）区经办规范化，管理科学化，推动了工作人员经办能力的大幅度提升，综合素质不断提高。 （五）推动县（市）区稽核工作 市医保局稽核科从成立之初单一的征缴稽核发展到“内审、外查”，全方位把稽核工作贯穿于整体业务经办与管理流程之中，不断探索完善、创新发展，并逐步拓展到抓好市本级的同时带动县（市）区，使白山地区整体稽核工作全面发展。 一是检查指导、督促稽核工作。市医保局每年由稽核科组织分别对县（市）区主要业务经办与管理和内部控制工作进行检查、指导、考评1～2次，做到了边检查边提高，并先后下发全市统一的内部控制制度、办法、细则、风险预案、防控措施。反复强调稽核工作的必要性，使县（市）区各经办机构稽核工作从无到有，从抓表面、应付任务到职责明确、真抓实干，有效地发挥稽核工作真能量。 二是提升稽核人员业务能力。从2008年开始，市医保局每年对（县）市区主要业务经办管理检查考核时，抽查县（市）区参保单位、“两定单位”1～2家，实行“实战演练”，现场指导、实践练兵、现场观摩，促进了稽核人员的综合业务能力不断提升。 三是要求县（市）区每年分别制定下年征缴、“两定单位”、内审与内控稽核计划，总结本年度工作。市医保局汇总分析全年稽核工作完成情况，总结亮点，找出差距，拟定下年度白山地区整体稽核工作计划。 四是在市医保局指导下促进了县（市）区稽核工作全面有效开展。从2006年到2014年9月6个县（市）区共稽核参保单位896户次，参保人员29.6万人次，查出漏报、少报缴费基数1035.7万元，应补缴基本医疗统筹基金、工伤基金、生育基金共计89.1万元，抽查“两定单位”762家次，核查住院病历9742本；拒付各项不合规支付97.2万元，内审稽核异地就医、转诊转院医疗费30627万人次；拒付各项不合理支付87.9万元，查实假票据12份，拒付（追回）医保基金86.3万元。 （六）全方位展现稽核利剑作用 一是从2008年至2014年9月，市医保局多次安排全市各经办机构反欺诈专项稽核并抽调县（市）区业务骨干开展联审互查。2014年又下发了《关于在全市范围内开展医疗保险反欺诈专项稽核工作的通知》（白医保管字〔2014〕9号）文件，明确今年征缴稽核重点行业为：保险业、建筑业、医药业；支付方面：为医疗机构。进一步推进全市医保稽核工作。 二是从2008年至2014年9月，市医保局抽审稽核，县（市）区“两定单位”39家次，抽查住院患者1378人次，查出违规支付26.7万元,抽审稽核参保单位9户，核定漏报、少报缴费基数787.3万元，补缴基本医疗统筹基金、工伤基金、生育基金共计68.4万元。 白山市医保稽核工作经历初期的艰难起步探索，摸着石头过河，努力在干中学、学中干，在实践中严格按照各项法律、法规、条例、办法进行操作，不断总结新经验、采取新措施，积极推进新思路，使我们的稽核工作在探索中完善、在完善中发展、在发展中创新、在创新中规范，并推动了县（市）区医保稽核工作的展开，全面提升了稽核工作的利剑作用，保障了基金安全运营。 |
